Fiche de suivi 1

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Téléphone

E-mail (obligatoire)

Vous avez obtenu votre diplôme cette année (obligatoire)
---OuiNon
Si oui lequel ?

Je souhaite avoir une nouvelle liste pour un contrat d'alternance (apprentissage...) (obligatoire)
---OuiNon

J'ai trouvé mon entreprise (obligatoire)
---OuiNon

Si oui précisez le type de contrat

En contrat d'apprentissageEn contrat de professionnalisationEn DIMAEn CDDEn CDIAutre contrat

Si autre merci de préciser:

Indiquez les coordonnées de l'entreprise

Nom du gérant

Prénom du gérant

Activité de l'entreprise

Adresse de l'entreprise

Code postal + ville de l'entreprise

Diplôme préparé

Je reprends ma scolarité en enseignement général (3ème, 4ème, seconde...) à la rentrée de septembreJe reprends ma scolarité en lycée professionnel (CAP, BEP...) à la rentrée de septembreJ'entreprends une autre formation (autre que l'apprentissage).
Laquelle et Dans quel organisme (Merci de remplir ce champs si vous avez coché la case ci-dessus):
Je suis inscrit(e) à la Mission LocaleJe suis inscrit(e) à Pôle Emploi
Indiquez votre n° d'identifiant:
Autres
Précisez: